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Krankenkasse muss Kosten der In-vitro-Fertilisations-Behandlung auch bei Frauen über 40 erstatten.

Datum: 30.09.2004

Kurzbeschreibung: 

Dies hat die 17. Kammer des Verwaltungsgerichts Stuttgart mit Urteil vom 15.09.2004 (Az.: 17 K 2917/04) auf die Klage einer 1963 geborenen Frau entschieden, die Mitglied einer Beamtenkrankenkasse (Beklagte) mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 50% ist.

Um ein Kind zu bekommen, hatte die Klägerin verschiedene Maßnahmen durchgeführt, u.a. sieben Inseminationen, ohne dass sie schwanger wurde. Ihren Antrag auf Kostenübernahme für eine In-vitro-Fertilisation wegen ehelicher Sterilität aus gynäkologischer Ursache hatte die Beklagte mit der Begründung abgelehnt, die für eine In-vitro-Fertilisation anfallenden Kosten seien weder beihilfe- noch erstattungsfähig. Bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, bestehe keine hinreichende Erfolgsausicht der Behandlung. Hiergegen wandte die Klägerin ein, sie sei erst seit drei Monaten vierzig Jahre alt. Nachdem die Klägerin eine In-vitro-Fertilisation hatte durchführen lassen, stellte sie am 22.11.2003 einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen von insgesamt 5.458,57 €, die durch die Behandlung entstanden waren. Mit Bescheid vom 12.01.2004 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen in Höhe von 84,29 €. Im Übrigen lehnte sie die Gewährung von Kassenleistungen ab: Die für die In-vitro-Fertilisation-Behandlung erbrachten ärztlichen Leistungen seien nicht notwendig und angemessen gewesen. Weiter bezog sie sich auf die Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen. Danach sollten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, grundsätzlich nicht durchgeführt werden. Die dagegen  im Juli 2004 erhobene Klage hatte überwiegend Erfolg.

Die 17. Kammer des Verwaltungsgerichts Stuttgart führte aus:

Die Klägerin habe Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.544,41 €.

Nach den vorliegenden ärztlichen Schreiben liege bei der Klägerin eine eheliche Sterilität aus gynäkologischer Ursache vor. Eine solche organisch bedingte Sterilität stelle einen regelwidrigen Körperzustand im Sinne einer Krankheit dar, zu dessen Behandlung die In-vitro-Fertilisation diene. Damit bestehe grundsätzlich eine Leistungspflicht der Beklagten. Dieser Leistungspflicht könne die Beklagte nicht entgegenhalten, die Aufwendungen überstiegen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, weil die Chance für eine erfolgreiche Behandlung zu gering sei. Der Bundesgerichtshof habe bereits in seiner Entscheidung aus dem Jahr 1986 darauf hingewiesen, dass sich der in Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gefasste Entschluss von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, rechtlicher Nachprüfung auf seine Notwendigkeit hin entziehe und deshalb entsprechende Versuche der Ehepartner jedenfalls hinzunehmen seien, wenn sie eine auch nur einigermaßen realistische Erfolgsaussicht hätten. Eine solche könne jedoch auch bei einer Erfolgsquote von 5% nicht schlechthin in Abrede gestellt werden. Selbst eine solche Erfolgsquote lege zumindest eine eng begrenzte Anzahl entsprechender Fertilisationsversuche nahe bzw. sei geeignet, solche als medizinisch notwendig zu erachten. Hinzu komme, dass bei der Klägerin für die durchgeführte In-vitro-Fertilisation-Behandlung von einer (wesentlich) höheren Erfolgsquote als 5% auszugehen sei. Die vorliegenden ärztlichen Äußerungen, Gutachten und die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung i.d.F. vom 26.02.2002  enthielten nur allgemeine Aussagen, wonach die Erfolgsaussichten einer  In-vitro-Fertilisation-Behandlung nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres zurückgingen. Die Angaben seien insgesamt vage; auch die Angaben der Prozentsätze beinhalteten große Spannweiten. Die für die Klägerin zutreffenden Prozentsätze lägen aber jeweils über 5%. Darüber hinaus fehle es bei den genannten Unterlagen an einer weiteren Differenzierung für die Zeit nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres. Insoweit werde nur deutlich, dass sich die Erfolgschance mit zunehmendem Alter immer weiter verschlechtere. Die Klägerin habe bei der Durchführung der Behandlung das vierzigste Lebensjahr aber gerade noch nicht lange vollendet gehabt.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung zu beantragen.

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