Suchfunktion

Zur Erstattung von Aufwendungen bei chirurgischer Behandlung von Adipositas

Datum: 19.02.2007

Kurzbeschreibung: PRESSEMITTEILUNG vom 15. 02.2007

Eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse setzt grundsätzlich eine konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien vor dem chirurgischen Eingriff voraus. Das hat das Verwaltungsgericht Stuttgart mit nun bekannt gegebenem Urteil vom 10.01.2007 entschieden und die Klage eines Beamten gegen die Postbeamtenkasse auf Gewährung von Kassenleistungen für die Implantation eines verstellbaren Magenbandes abgewiesen.

Der Kläger ist Mitglied der Postbeamtenkrankenkasse. Seine mitversicherte Ehefrau leidet an morbider Adipositas (krankhaftem Übergewicht) und hatte vor der Operation einen Body Mass Index (BMI) von 52. Er beantragte bei der Krankenkasse die Übernahme der Kosten in Höhe von 4.222,70 € für die im März 2005 bei seiner Ehefrau durchgeführte Implantation eines verstellbaren Magenbandes. Dies lehnte die Krankenkasse im April 2005 ab, da es sich nicht um einen Heileingriff handle. Dagegen erhob der Kläger nach erfolglosem Widerspruch im Dezember 2005 Klage. Er machte geltend, seine Ehefrau habe vor der Operation mehrmals am Weight-Watchers-Programm teilgenommen; sie habe nicht mehr die einfachsten Dinge des Lebens tun können. Aufgrund der Operation habe sie eine Gewichtsreduzierung von 18 % erreicht. Die Gewichtszunahme habe nicht auf einer psychischen Störung beruht.

Die 17. Kammer führte aus:

Der Kläger habe keinen Anspruch auf die geltend gemachten Kassenleistungen. Nach der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse könnten für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten, die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Die Operation der Ehefrau des Klägers habe das Maß des Notwendigen und Angemessenen in diesem Sinne überschritten. Insbesondere gelte hier nicht der Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig seien. Denn es liege hier ein Sonderfall vor. Es handele sich nämlich nicht um die unmittelbare Behandlung eines Leidens, sondern um eine mittelbare Therapie, bei der durch die Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig ver-ändert werde; eine solche Behandlung benötige einer speziellen Rechtfertigung.

Für die Frage, ob im Einzelfall eine Indikation für eine chirurgische Therapie der Adipositas vorliege, sei maßgeblich auf die Leitlinien Deutschen Adipositas-Gesellschaft abzustellen. Danach könne nach Scheitern einer konservativen Therapie die Indikation für einen chirurgischen Eingriff gestellt werden. Vor der Indikationsstellung solle wenigsten eine 6 bis 12-monatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben. Im Falle der Ehefrau des Klägers seien diese Vorgaben nicht erfüllt. Es fehle schon an jeglichen Angaben über die Ursache der Adipositas. Ohne die Klärung der Ursache sei eine konservative Behandlung (nach definierten Qualitätskriterien) ausgeschlossen. So könne ohne Klärung der Ursache nicht geprüft werden, ob ein Psychiater oder Psychotherapeut hinzugezogen werden müsse, und auch nicht, ob Kontraindikationen für adipositaschirurgische Maßnamen bestünden. Den vorgelegten ärztlichen Äußerungen und Attesten könne nicht entnommen werden, ob eine psychiatrische Erkrankung vorliege oder nicht. Auch eine Verhaltenstherapie habe nicht stattgefunden. Die geforderte konservative Behandlung könne auch nicht in den einzelnen Versuchen der Ehefrau des Klägers gesehen werden, ihr Gewicht zu reduzieren, die überwiegend ohne ärztliche Überwachung stattgefunden hätten. Rechtlich nicht maßgebend sei, dass die Operation zu einer erheblichen Gewichtsreduzierung geführt habe. Denn der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung könne für die Frage keine Rolle spielen, ob die Aufwendungen für die Behandlung erstattungsfähig seien.

Das Urteil    (Az.: 17 K 89/07) ist nicht rechtskräftig.

Fußleiste